無数の２秒のずれが現場にもたらす影響は大きい。
私はあと２秒ずつ早く診断できる病理医になりたい。
そして、一連の思考はおそらく、私が無意識に目をそらしているもっと大きな恐怖から我が身を守るための防衛シークエンスである。
「もっと早く診断できたろうな」という悔やみは代替的なものだ。
私はより大きな引け目を抑圧している。それはおそらくこういうものである。
「この人ではなく私が診断したことで、これまでに何度まちがった診断が出たのだろうか」
所見の不足。理解の浅さ。示唆の弱さ。誤診。
本当は誤診があったのかもしれないという推測は体を硬くする。この恐怖と直面することを避けるために、私はあえて「診断の速さ」という別の尺度を前景化させているのではないかと思う。
念のために書いておくが、そもそも病理診断において、A病をB病と誤って診断するような誤診はめったに起こらない。私だけでなくどんな病理医であっても。
なぜなら、病理診断という仕事は、どでかい検査前確率に守られている「後ろに控える部門」であるからだ。病理診断はその９割くらいが「すでに臨床医が診断したものを確認する」という目的で行われる。したがって、「そもそも言われたとおりに動いていればたいてい正診できる」のである。それにもし、病理診断で病名を大幅にまちがえたとしても、ほとんどのケースで臨床医がその診断に対して違和感を持ち、病理医に見直しを依頼するから、結果的に「A病をB病と間違うタイプの病理学的誤診」によって、患者の診療がおおきくずれてしまうことはない。
しかし、誤診という言葉を、「小さな見逃し」のような意味にまで拡張するとどうか。
残念なことだが、それはおそらく全国の病理診断現場で今日も起こっている。
小さな異常細胞。軽微な形態学的変化。マニアックな所見。これらはときに見逃され、ときに書き忘れられ、あるときには「そういう異常がある」ということ自体を認識されていない。
もっとも、20年前の胃生検では自己免疫性胃炎を指摘できた人が国内外にほとんど存在できなかったわけで、病理診断というものは時を経てふりかえると、いつも多くのものを「見逃している」部門でもある。「これが異常だということを知らなかった」というのはある意味、その時点の科学の限界を複写したものであったりもする。
しかし、そういう言葉遊びではなしに。
私はときどき何かを見逃しているのではないかと思い起こすことは強烈に怖い。
提出された4個のリンパ節のどれかに潜んだ小葉癌の転移細胞１つを見逃しているのではないか。
骨髄のすみっこの血管ひとつに紛れ込んでいたリンパ腫細胞を見逃しているのではないか。
肉芽腫を、アポトーシスを、封入体を、菌叢を、目で見ていたのに脳で見ていなかったということはないか。
あの優秀な病理医であれば見逃さなかった細胞を、私が見たばっかりにチェックできていなかった瞬間が、これまでになかったと言えるだろうか。
顕微鏡をみる検査がいまだに医療行為の中に組み込まれているというのはなぜか。ビッグデータや機械学習を用いてそんな面倒な検査を省略できないものか。
残念ながらなかなかそうはならない。ミクロでしか気付けない差異が患者の今後に影響するシーンが、たくさん存在するからだ。
臨床医がいくら精度の高い診断をしていても、病理医が細胞１つの異常を見極めるか否かで診療の結果ががらりと変わる。そういうことは低確率で存在する。
低確率というのがポイントだ。めったにないということは経験する頻度が低いということである。何度も何度も遭遇していれば、誰だってそのおかしさに気づけるから見逃しも誤判定も減る。しかし、めったに遭遇できない軽微な異常に気づけるかどうかはひとえに病理医の能力と努力にかかっている。
「個人の能力と努力」に負わせるほど人の命は軽くない。だから本当はシステムで守りたい。誰かが見逃しても別の誰かがそれを拾い上げるような。病理がわからなくてもほかの検査でなんとかすくい上げられるような。
しかしこの話はどうどうめぐりだ。どれだけシステムを整えても、どれだけほかの検査が優秀になっても、ごくまれに、ごく一握りの、ごく特殊な病態においては、やっぱり、「ここぞというタイミングでたまたまそこにいる病理医が見つけてくれるかどうか」によって、その後の展開が左右される。
ちなみにほとんどの病理医は誤診の経験がない。なぜか。
病理医だけが気づけるくらいの微細な異常が見逃されるとき、「あ、あなた、見逃しましたよ」と指摘できる部門がほかにないからだ。誤診の経験がないのではない。正確には、「誤診を誤診だよと教えてもらえることがない」のである。
「病理医が見逃したこと」を指摘できる立場がまったくないかというと、そんなことはない。ひとつは「ほかの病理医」。もうひとつは「将来の結果」。
ほかの病理医が仕事をチェックして、「あっここ見逃しているよ」とやれば、誤診には気づける。しかしふたりとも見逃すような軽微な異常があったらどうか？ その誤診には誰も気づけない。
病理医が何かを見逃した結果、患者の病態がどんどん悪くなって、おかしいぞと振り返ってみたら過去の検査の中に異常がまぎれていたとする。未来の結果からふりかえって過去の間違いに気づくというパターンはありえる。しかし、未来なんてものはいつも複雑だ。結果は複数の要因によっていかようにも変わりうる。「あそこであの病理診断がまちがっていたせいで」なんて、結論できることのほうが少ない。
80を越えてもなお診断の現場に立っているような高齢の病理医は、（私の観測範囲に限っての話かともおもうが）たいてい70代のうちに一度は帯状疱疹になっている。あれは痛い、痛いんだ、と口々にいう。しばらく診断を休み、また戻ってくる。戻ってこられるのがすごいとも思うが、復帰したての病理医のひとりに話を聞いたとき、「体力がなくなってくると、自分が誤診しそうな瞬間に気付けなくなるから、危なくて診断できない」と言っていたのが印象的だった。
自分よりはるかに先に行っている病理医たちも毎日誤診のことを思いながら診断をしている。日々、あれもこれも見逃しているのではないかという恐怖に追われながら診断をしている。自分のこのままそうでありつづけなければいけないのだなという、30年後の答え合わせを見せられているような気になる。