これまで地方のとある病院にたまに診療応援に通っていた。ちかごろは別の地方の病院や大学に診療応援に行くことも増えてきた。そういう年齢である。あちこちにご奉公している。
違う病院を見て回るとしみじみ思う。同じ病理医といっても働き方は人それぞれだなということ。人手が足りないのはどこもいっしょだが足りなさの種類がそれぞれ違うということ。場にあわせて応援の仕方を変える。応援といってもフレーフレーするのではなく、私が各々の病院ごとに困りごとをよく理解して働いて助ける。
最近よく行っている施設には人がいっぱいいる。しかし若い人が多いし、難解な診断をたくさんしなければいけない施設でもあるので、ダブルチェック＝ひとりの病理医がしっかり診断したあとに別の病理医があらためて診断をしてふたり以上で意見をすり合わせる体制を取り入れている。
ダブルチェックを採用すると人がいくらいても足りない。患者に正確な診断をくだすためになるし、病理医の安心のためにもなるが、とにかくマンパワーを食う。
病理医ひとりが誤診なく仕事をできる量は平均して年間3000～4000件程度だ。300床くらいの中規模病院だと病理診断は年間だいたい4000を越えるので、地域ごとにそこそこ名のある病院だと病理医ひとりに責任を負わせるのが大変になってくる。病理医としての実感でいうと、がんばれば年間6000件くらいは診断できるが、正直きついと思う。そもそも病理医の仕事は診断だけではない。年間6000件を越えるほど診断しなければいけない病院にいると研究も教育もたいてい猛烈に忙しい。
したがって中規模病院では病理医をふたり以上置くのが鉄則だ。しかし理想はそうだが現実はなかなかそうもいかない。
さらにいえば、病理医がふたりいれば診断件数を半分にできるかというとそうではない。ここでダブルチェック制度が効いてくる。6000件のうち3000件をまず自分が見て診断を書き、もうひとりの病理医にチェックをたのみ、チェックしてもらっている間にもうひとりの病理医が書いた診断3000件のチェックをする。ということは結局6000件すべてに目を通すことになる。ダブルチェックを採用すると必要な病理医数は２倍になるということだ。
ほかの科の医者はダブルチェックなんてしない、なぜ病理医だけがそんなに慎重を来さなければいけないのか、専門医資格を持っているのだからひとりで診断を出せばいいではないか、と言う人がいる。病理医の中にも「結局はひとりがしっかり診断することだから」とダブルチェック制度をとりいれずにひとりで診断をし続けている人間はいる。
しかし病理医の仕事はほかの臨床医たちとちょっと違うと思う。
多くの臨床医は「仮固定」を上手に使う。患者を診て暫定的な診断を下しつつ、さまざまな治療介入をして患者の状態を流動させ、診断を随時動かしていく。究極的には診断が何であっても治療がはまって患者が回復すればよい。
一方で、病理医が診断名を文章の形で残すというのは強力な「固定性」を示す。病理ががんと言ったら臨床がどう考えていてもその患者はがんだ。治療を加えて経過を見るごとにだんだんと患者の全貌が明らかになっていくような時間軸を使った診断を、病理医はあまり多くは施さない。
ある時点で病理医が建てた灯台はその後何年にもわたって患者と主治医を照らし続ける。診断というものの重みが強いとも言えるし、取り返しがつかないほど患者と主治医をしばる呪いの言葉だとも言える。
私が出張応援に行っている病院の診断数は年間10000前後だ。病理専門医は４人くらいいるからダブルチェックをかけてもひとりあたりの診断数は5000くらいである。しかし彼女ら・彼らは診断だけをしているわけではない。いまどきの病理医はカンファレンスが多いし、人がいれば教育だってしなければいけない。そういうところに私のような市中病院の昼行灯が応援に行き、ダブルチェックを担当する。
ダブルチェックをすると自分以外の病理医の診断をつぶさに見ることになる。これがじつにおもしろい。同じ細胞を見ても感じ取ることが違うのは当たり前だが、その、人それぞれに異なる感性から、結果的にどの病理医もが納得するような「最大公約数的所見」をきちんと抽出して、共有性の高い病理診断として言語化をしているのがおもしろい。この細胞のこんな異常を見ているのが偉いなあ、文章の書き方がだれにもわかりやすい構成、論調になっていて読みやすいなあ、句読点、改行の使い方がこなれているなあと、本当にさまざまに感動しながらダブルチェックをする。
ときには若い病理医たちが良かれと思って書いた文章にダメ出しをする必要もある。誤字脱字をひとつ見つけただけでがっくりと落ち込む病理医は多い。公的文書だから何度も見直しているのにそれでも誤字脱字のたぐいが減らないのはなぜなのだろうと、校了直後の編集者みたいな愚痴を言っている病理医にもよく出会う。そういうミスをダブルチェックで見つけつつ、「あまり気にしなくていいですよ、人間はエラーするものですから」という論調と、「こういうミスを自分で拾い上げるにはこういう技術を磨くといいでしょうね」という論調とをきちんとブレンドしてコメントする。
自分がいちから顕微鏡を見て診断をするのとはだいぶ違う能力が求められるうえに、自分が別の患者をいちから見るにあたって新たな視点・学術を取り入れることができる。ダブルチェックはとてもいい仕事だし、裏方感が強いので若い病理医に担当させるよりも私のようなトウのスタンダップした中年がやったほうがいいだろうなと思う。