すごく圧なんだよね

病理学会が終わって、幾人かの先生方にご挨拶のメールをお送りしている。みな、どことなく興奮しており、いい学会だったのだなとあらためて納得をする。私が座長をしたセッションに演者・ディスカッサントとして登壇してくださった方々にまとめてお礼をお送りすると、そのうちの一人から、喜びのメールが届いていた。

「あの学生さんの言葉は身にしみました」

職場のデスクでひとり大きくうなずく。たしかに。セッションの最後に北海道の医学生がひとこと、我々中年の横っ面をひっぱたくようなすばらしいことを言った。ステージに上っていた演者、座長、そして会場の聴衆だれもが、はじかれたように笑い、轟音となった笑い声のうちにベースギターのように感服のため息がもれたことを私は聞き取った。

その学生さんはこう言ったのである。

「病理が好きだっていうと、どの先生も『じゃあ病理に入りなよ』と勧誘モードに入るんですけれど、そうじゃなくて、病理に純粋に興味をもった学生に病理学のおもしろさをシンプルに伝えてあげてほしいです」

病理医はすぐ勧誘をする。いや、医者はすぐ勧誘をすると言い換えてもよいかもしれない。どの科も人が足りない。だからいつも若手を勧誘するチャンスをうかがっている。そして、じつは単純に人集めをしたいというリクルート欲だけではなしに、若い人の感性が自分たちの仕事を認めてくれているかどうかというのをすごく気にしている。自分がおもしろいと思って働いている場所を、次の価値観の持ち主が同じようにおもしろいと思ってもらえたらいいなという欲望を隠さない。

結果として、「病理学の概念や手法に興味があり、ほかの科の医師になりながら病理学の知恵を活用してみたいと願う学生」たちにとって、病理診断科のスタッフのきらきらとした目線は毒になりうる。病理に興味があると言うとすぐ「なら入る？　入ったら？」の話に転換されてしまうことに違和を感じてきたのだろう。

くだんの学生さんは、じつは、何年も前から病理に足繁く通い、ほとんど病理学講座のスタッフではないかと間違われるくらいに病理になじんでいる。そのような学生さんだからこそ言えることなのだ。もはや勧誘されることなどないくらい病理のみんなと仲良くなっているからこそ、逆に苦言を呈することができる。もともと、社会性が非常に高く、おそらく私たち中年よりもはるかに周りに気遣いができ、明るさを失わず、向上心をもったすばらしい人だからこそ、あの場で怒りを一切含まない笑顔とともに、私たちの摩耗したむき出しの欲望にくさびを打ち込むことができたのだと思う。

「あの学生さんの言葉は身にしみました」と書かれたGmailをスマホで確認した朝、妻にそのことを告げると、妻は少しうなずくようにしてこう言った。

「私たちの一言って若い人からするとすごく圧なんだよね」

本当だ。気をつけないと。

私もかつては年の近い後輩たちに「病理に入んなくていいんですけど、でも、病理の知識を使うとあなたの臨床が便利になるということはありますから、視界の片隅にでも病理を入れておいてくださいね」くらいのことを言っていたものだが、そういう「搦め手の勧誘」みたいなことをしすぎてきて、慣れてしまって、いつしかシンプルに「おっ病理来る？」と、終電がなくなった瞬間に「うち来る？」というときのスピードで若手に語りかけていたように思う。我々は歳をとり、圧を増したイシである。漬け物がいい感じで漬かるだろう。人に踊りかかってはいけない。ケガをさせてしまうからね。

早稲田慶應に赤点を

研修医が下書きしてくれた病理診断レポートを見ながら、顕微鏡を覗いている。

ガラスプレパラートの上に、「ここからここまでが癌細胞の存在する範囲」ということを示すために、赤の水性ペン（ぺんてるの「プラマン」）でドットが打たれている。研修医があらかじめプレパラートを見て、赤点を打ってくれた。顕微鏡を見ながら視野の中にペン先を置いていく作業にはちょっとだけコツがいるが慣れれば簡単である。

赤点・青点が打たれたプレパラートの例
（なおこれはプラマンではなく油性マジックを使っている）

ペン打ちは重要だ。研修医にとって、だけではなく、指導する側にとって大切なのだ。

だまって顕微鏡を覗いて組織像を見て考えて、それを報告書に出力するという病理診断の一般的な過程では、どうしても、途中の思考過程がブラックボックスにしまわれてしまう。どの細胞を見て何を思ったからこういう診断が書かれた、という過程がすっ飛ばされてしまうのだ。でも、プレパラートに赤点が打ってあると、「自分の前にこの標本を観察した人が、どれを癌細胞と判断し、どれを非癌と判断したのか」をうかがい知ることができる。どこを重要と感じ、何に迷ったのかのヒントがうかびあがってくる。第一診断者の思考をトレースすることができる。

細胞の見方を教えるということ。何かを見て考えるプロセスに他者が介入するということ。そのために思考の「中間部分」をいかに共有するかということにおいて、ペン打ちは強力なツールとなる。

ふつうの臨床医はどうやって後輩を指導するのだろうか？　見せて、やらせて、見守って。生身の患者に対して、初心者マークをつけたまま診察をしたり血液ガスをとったりするわけにはいかないから、臨床医の指導現場にはいろいろ工夫があるだろう。むざむざ目の前で患者を傷つけさせるわけにはいかない。実際に研修医に手を動かしてもらう前にいろいろと準備、仕込みが必要になってくるはずだ。

その点、病理は楽である。患者を傷つける行為がないから、まず研修医に好きなようにやってもらう。報告書をいくらでも下書きしてもらう。ペン打ちだって好きなように打ってもらう。ガラスがどれだけ汚れても患者は痛くも痒くもないのだ。

そして、だからこそ、指導が雑になりやすい、ということもある。研修医が一人でどんどん深く勉強をしていくことができるのはいいが、指導医はその間放置してしまいがちだ。

研修医が何をどう見てどう考えたのか、レポートを見て文章をチェックするだけでなしに、ガラスの扱い方、切り出し図への描き込み・マッピングの仕方などを通して思考の流れをチェックするといい。赤点の打ち方を見て他者の思考を追いかけてゆく。

「経験が少ないと間違いをおかしやすい細胞像」というのがある。炎症によってへたった細胞はさまざまな具合に変形・変質し、一見して癌のように見えてしまう。良性の病変であるかのように思いがちだけれどじつは悪性の細胞、ということもたまにある。

これらをいかに見極めるかが病理医の大切な仕事だ。では、研修医がどれくらい細胞を正しく見極められているかというのを、どうチェックするか。

病理診断の報告書をつくるにあたっては、臓器写真にフォトショップ的なアプリを用いて、癌のある範囲をお絵かきして報告書に添付する。これを見ると、センチメートル・ミリメートルのオーダーで、「どこからどこまでが癌なのか」を研修医がどのように判断したかがだいたいわかる。

しかし、マッピング図上では範囲をただしく捉えているように見えても、ガラスプレパラートの赤点の打ち方をみると、癌細胞の近くにある「非癌」の細胞も、まとめて癌だと誤認していることがある。

なにを言っているかおわかりだろうか？　たとえ話にしてみよう。

「渋谷の交差点内にヤクザが歩いています！」ということを報告書に書いたとする。渋谷の交差点にマッピングがされている。診断としてはまあ十分だ。何も間違っていない。

しかし、診断者が、スクランブル交差点を歩く人全員をヤクザと思っていたのか、それとも中に２人くらいだけヤクザがひそんでいたのかという、「マイクロオーダー」の判断については、報告書やマッピングはあまり多くを語らない。

ゴリゴリのリーゼントにいれずみをちらつかせ、右手に日本刀、左手に拳銃を持っている「古典ヤクザ」ならば誰もが間違わずに「こいつやべーわ」となる。あるいは、オールバックに高めのスーツ、異様に鋭い目つきで間断なくあたりをうかがいながら高級外車を乗り回している30代くらいの男がいると、「偏見かもしれないけれどあれってやっぱりヤクザじゃないの？」とピンとくる。スクランブル交差点内に黒ずくめの男たちがひしめいていたら「あっ、抗争でもあるのかも……」と多くの人がピンと来るだろう。警察だって黙ってはいない。

一方で、スーツはスーツなのだが髪の毛はさらさら、眉尻がつり上がっているわけでもなく物腰もやわらか、でもじつは裏で金融関係でめちゃくちゃ法を犯しているという、いわゆる「インテリヤクザ」みたいなのもいる。そういう人が交差点の中にぽつんと紛れていたらまずヤクザとは思わない。

交差点の中に、古典ヤクザが１人、リアルヤクザが３人、インテリヤクザが１人歩いていたとする。この交差点に研修医がマルを付ける。「ヤクザを見つけました！」

ここで研修医は果たして、ヤクザを何人みつけてマルを付けたのだろうか？　古典ヤクザだけしか目に入らなかったかもしれない。リアルヤクザの３人中２人はわかったが１人は見逃しているかもしれない。インテリヤクザに至ってはまったく気づいていないかもしれない。

さらに言えば、単に見た目のガラが悪いだけの善良な人を、うっかりヤクザの子分と勘違いしていたかもしれない。

そういうのを全部含めて、「交差点にマルを付けている」としたらどうか？　

報告書は申し分ない。マッピング図も問題ない。でも、赤点の打ち方は間違えている。

そのまま病理医になったとしたら、どうなる？　職務質問で大外しをしまくる警官みたいな病理医が生まれる。

研修医がプラマンで赤点を打つとき、「古典ヤクザ」や「リアルヤクザ」に赤点が打たれていないということはほぼない。顕微鏡を見始めてまだ１か月くらいしか経っていないとしても、わかりやすいヤクザというのはわりとすぐに見極めることができる。

しかしインテリヤクザは絶対に見逃す。

こういう潜在的な間違いを、赤いドットはかなり正確に教えてくれる。

早稲田の学生くらいの見た目でも「最近の若いヤクザかも？」と疑って自信のない赤点を打っていたりする研修医はしょっちゅういる。慶應の学生にいそうな生意気なスリーピーススーツを来た男を全員リアルヤクザだと思ってマークする研修医もたくさんいる。

その思考プロセスに介入するのが、病理診断の初期教育において、わりと大切なのではないかということを、近頃よく考えている。早稲田や慶應の学生をみてすぐヤクザって言っちゃだめだよ。気持ちはわかるけど。

チククの描き込みは鋭いぞ

何年ぶりだろう。５年ぶりくらいか。ナウシカの大判コミックス全７巻を買い直した。

昔は箱入りのを持っていた。当時、病理にいた後期研修医が、うちを卒業して大学に戻るときに記念に持たせてそれっきり、手元にナウシカがない暮らしを続けていた。先日、札幌にあるわりと有名な本屋「Seasaw Books」にはじめておとずれた際、しれっと本棚に全巻並んでいるのを見て衝動的に購入してその日のうちに読み始めた。

今回読んで印象的だったのはナウシカでもクシャナでもクロトワでもなく「背景の書き込み」だ。１巻の最初のコマから圧倒的なのだ。腐海、砂埃、虫が描かれ続ける本作は冒頭から最後まで鬼のような描き込みに満ちている。何度読んだかわからないはずのナウシカなのだが45を過ぎて今更ながら背景のすばらしさに心を奪われた。

40歳ころの私は、まだ映画の続きを読める楽しみに意識をもっていかれており、背景にまで心がたどりついていなかった。無理もないといえば無理もない。ナウシカは強烈な叙事性と叙情性を兼ね備えたかなり強いマンガである。全編を通してひたすら闇が描かれ続け、風や翼、刃や銃弾の描写以外ではカタルシスもエンターテインメントもほぼないというめちゃくちゃに暗いマンガで、設定は膨大、人びとは好き勝手に動き回り、ミトもユパも僧正さまもみな厚みのある描写をされていて、何度読んでも圧倒的な物語の力を感じるしセリフひとつひとつも練り込まれている。その上じつは背景がすごかった。見えていたはずなのに見えていなかった。

この５年でずいぶんたくさんのマンガを読んできたが、そのすべてと比べてもなお、ナウシカは背景の描写に執念の強さを感じた。『これ描いて死ね』や『東京ヒゴロ』のような良作を通り抜けた今もなお、とっくに接取していたはずのナウシカの背景に驚き、この驚きにたどり着くまでに私はこれだけ年を取らなければならなかったのだということに二重に驚愕した。

人は意図をもって環境にアプローチしてはじめて、環境のもつ意味を受け取ることができる。環境はいつでも私たちに意味を提示し続けているのだけれど私たちがそれに自覚的でいられるとは限らない。ナウシカの背景が私にとってようやく意味を有したのはなぜか。芸術作品の鑑賞においてよく言われる「わかるようになる」ということ、鑑賞力が上がったから、と解釈すればよいのか。私は違うと思う。そういうポジティブな、成長に伴うという感覚ではなくて、むしろ私が「何かを捨像した」からなのではないかという気がしてならない。これまで私の興味は、グレートマザー的／乳房的なナウシカの美しさや気高さ、クシャナを守るために身を投げだした親衛隊のせつなさ、ナウシカの次に風の谷で風をつかまえられるようになった少女、庭で待ち続けたヒドラ、首だけになってようやくおもしろくなってきたというセリフとともに落下していくある人物といった、つまりは「闇の中でまたたく存在」に集中していたと思うのだけれど、いつのまにか私の興味はそこを超え、というか、そこを少しずつ捨てつつある。今の私は、それらのまたたきうごめく人類の少し外側にある、「攻撃色ではない目の色」をした王蟲、怒りと寂しさをあらわしながら蠢き融合しつづける粘菌、1000年を超えてなにごとかを成し遂げる腐海の植物といった、人類とは異なる「意図」をもって我々に静かになにごとかをアフォードし続ける「背景」のほうに、視線を向けるようになった。私はとうとう背景が気になるようになった、それはおそらく、獲得とか克己のような成長で語るべきものではなく、引き算的な過程の末に生じたことなのではないか。背景はいつもそこに同じようにあった。宮崎駿は何十年も前にこれを描き終えていた。その意味が私に届くために必要だった、私に生じた変化とは、削れていくことだった。加える必要はなかった。練り込む必要もなかった。ただ、減らして、おちついて、見渡して、手探りをすれば、そこにずっとそれはあったのだ。

語尾がざますの報告書を読んでみたいきもち

私は病理診断の報告書を「ですます調」で書いている。「だ・である調」で書く病理医もいる。私の知る限りでは1/3くらいの大学病院が「だ・である調」を採用しているように思う。ただ実情は定かではない。アンケートをとったわけではないからだ。

私は「ですます調」派なわけだが、「だ・である調」で書いてある病理報告書をみると、かなり強い違和感を覚える。そういう人もいるよねー、どころの騒ぎではなく、「げぇっ、だ・である！？！？」とブロッケンJrやリキシマン（ウルフマン）のように声をあげて驚いてしまう。どう考えても「ですます調」のほうが、私の考える病理診断にはマッチする。「だ・である」で書いている報告書を読むと生理的にウッとなる。

病理医諸君に言いたい。その報告書を読む相手のことを考えてみてほしい。自分の働いている場所とそう遠くないところにいる医療従事者がこれを読むのだ。あの医師やあの技師がこれを読むのだ。であれば、ホスピタリティの気持ちをもって「ですます調」で書くのが当然ではないか？　たとえばの話だが、臨床医からあなたのもとに届いた仕事メールが「だ・である調」だったらなーにを小癪な、と鼻白んでしまわないか？　想像するだけでイラッとしないか？　なのに、こちらから提示する病理報告書が「だ・である調」で許されるなんて、それはちょっと、いったいどういう了見なのか？　他人が「だ・である調」で書いた病理診断報告書を読むといつも、口には出さないが顔にはたぶんいろいろ出る。

しかし冷静に考えると、病理診断報告書を「だ・である調」で書くスタイルも、わからないではない。

病理診断書を「だ・である調」で書いている人は、おそらく、病理診断を「学術的な態度」で行っている。論文や教科書は基本的に「だ・である調」で書くのが当然であり、そういう仕事の延長線上に病理診断を置いている。臨床医をはじめとする医療従事者から託された細胞に対して、みずからの学術的能力をとどこおりなく発揮し、普遍性が高く深度の深い報告を、「まるで教科書のように頼れる存在になりきって」書くとなると、「だ・である調」になるのはある意味当然かもしれない。

あと、海外の病理報告書、たとえば英語圏ならば、そもそも「だ・である調」と「ですます調」の区別はない。フォーマルな書き方に沿ったイディオムを選ぶ、みたいなことはあるがそのような微調整は日本語における語尾の調整とはちょっと異なるだろう。病理診断は基本的に英語ベースであり、日本語で書くにあたっても脳内プロセスが英語で進んでいることはあるので、そういう人のレポートが「だ・である調」になることに違和感はない。

したがって、東大病◯とか神戸大学◯院のような（ちゃんと伏せ字にして偉いと思う）、病理診断を「だ・である調」で書いている病院のことも理解はできる。最高学府の仕事には学術的な権威が必要だ。そういう大学病院出身の若い病理医が地方のバイトで「だ・である調」の病理診断報告書をばかすか出しているのを見ても、うん、大学時代の勉強成果をいかんなく発揮しているんだよね、と温かい目で眺めることは、理論上はできる。

できるが、自分の報告書が「だ・である」になることはない。これはもう一生揺るがないと思う。

私にとって報告書とは、もはや交流の場を通り越して生活の場だ。駅を歩いていて知らない人に声をかけられて道を尋ねられたら、（もしや今はやりの詐欺かなにかか？）といぶかしがっていても、必ず敬語で受け答えをする。どうしましたか？　道ですか？　なるほどあちらに見える看板がわかりますか？　そうやって相手と距離感をはかりながら、自分の渡せる知識を相手に吟味してもらう。袖振り合うも多生の縁だ。まして患者を間においてふれあう医師と私たちとの関係においてをや。

ところで今にして思うと私はこのブログを「だ・である調」で書いている。病理診断報告書はぜったいに「ですます調」なのに、ブログを「だ・である調」のままでよしと思っているのはなぜなのか？　仕事だとおもてなしの心を発揮するけれどブログの読者にはそんなものいらないだろうとたかをくくっているとでもいうのか？　いや、そうではなくて、たとえば椎名誠とか浅生鴨とか柞刈湯葉とかが、「だ・である調」の随筆・随想を書いていたからといって、それを私は居丈高だともエラソーだとも思わないわけで、ブログならば「だ・である調」であっても親密さとか熱心さはかもしだせるのではないかと思っているわけだ。なぜ病理診断書だとそうはならないのか？

いや、まあ、診断書だからな。デフォルトがエラソーなんだよ。そこに「だ・である調」までのっけると、もう「えらそさ」が私の考える臨界点を超えてしまうように感じるんだよ。だんだん理屈が伴わなくなってきた。エラソーに書いたが要は好みの問題なのである。

思考の通り道

食って出しているうちに人生は終わる。「人間はうんこの通り道」と言ったのはマキタスポーツだ。神社の前に伸びる参道なんてのは両脇に店が栄えるものと決まっていて、そういう通り道になれるものなら、なってみたらよい。

大通駅で、駅にすべりこんできた地下鉄車両のドアが開くなり大量の人がメリメリと押し出されて一気に降りていくのを見て、私は一瞬、宿便が排出されたときのような共感的な知覚を得た。通り道にも快感はおとずれるのだ。

もっとも地下鉄の蠕動は短期的には一方通行だが少し引いて観察すれば往還である。夕方には逆にさきほど「肛門」だった部分から人が飲み込まれていくことになるわけで、このアナロジーはあまり適切ではないかもしれない。

とはいえ私はたとえ話をもちいて地下鉄から人が出てくるさまをおもしろおかしくブログに書きたかったわけではない。目的があってたとえを探したのではない。「排便時の快感を異所性に／不如意に得た」のである。意図ではあるが無意識であった。能動性はあったがアンコントローラブルであった。たとえたかったのではなく「たとえさせられてしまった」、「ふとたとえてしまっていた」、「いつの間にかたとえらさっていた（北海道弁）」。

世界を認識するための意図。意図なのだから自分の思い通りにできるだろうと思いがちだがどうやらそうではない。意図とは、私という有機体と環境とが接合した部分から半ば自動的に生じる。そうやって生じたものを遅らせたり先延ばしにしたり抱え込んだり編集したりできるのが人間の脳の使い勝手の良さで、知性が単なる反射とは一線を画すポイントであるが、環境によって「知覚させられている」という側面は忘れてはならない。

アフォーダンス理論の本を再読。人間の知覚は、感覚器をもちいて環境からなんらかの「刺激」をうけとり、それを脳内でうまいこと編集することで得られる……という私たちにとっていかにも自明とも言える話を、生態心理学はゆさぶる。知覚というのはもっと全体的なもので、一般的に言われているような「視覚や聴覚や触覚が、光や音や固さを別々に収集し、それを脳が統合する」のではないという。要素を細切れにして部品ごとに分析した結果を持ち寄る還元主義的なやりかたでは「環境をまるっと知覚する」ということがとらえられないと警句を発する。

環境は無数の情報をもっている。我々はその環境にむけて「意図」をぶつけて探索して、環境を五感で分節せずにまるごと知覚しにいく有機体である。アフォーダンス理論はこのように、「全体は要素の単なる集合体ではない」という、要素還元主義への呪詛のような感情をちらちらとこちらに提示する。20世紀に哲学の人びとがあまりに科学に殴られすぎたから、その反動で還元主義全体がだいきらいになってなんとか反論してやろうとひねり出した論、と皮肉で斬ることもできなくはない。

『形態学の復権』を書いた吉村不二夫は、還元主義と全体主義との融合に関してこのように述べた。

”素粒子という建築ブロックを基本要素として宇宙が建築されるとする物理化学的世界観は、断片化の極限とみなしてよいであろう。しかし、Bohmの示すところによれば、最近の（※市原註：1987年の本である）高次の量子論的物理学では、全体の中で原子を「流れ運動」として捉え、最終的には消えてゆくものとする。原子がいかに形成され、維持されるかということは、全体の中での原子の位置、構造と機能との反映なのである。それゆえ、現代物理学がもたらした自然に関する洞察は、実は形相因と目的因とを強調しているアリストテレスの自然観と本質的には同じ立場、すなわち断片化と全体化を止揚した立場である。”

ああ、また出てきたアリストテレス。

情報システム論やらオミックス解析やらの話をすると、最後にはたいていアリストテレスまでたどりつくし、近頃はそういう網羅的検討の話から遠いところにあるはずの本を呼んでもなぜか文中にアリストテレスが出てくる。世界という図書館が私にアリストテレスの「意図」をアフォードしている。

解剖学、組織学、分子生物学、素粒子学、科学がどんどん拡大倍率を上げるにつれて、忘却の彼方に取り残された「肉眼で分類することが可能な範囲での巨大な自然科学」は、私の日常にからみつく形態学 morphologyのただれた魅力とアナロガス、というかほぼホモロガスなのだろう。だからアリストテレスがぴょこぴょこ顔を出す。そこから目を背ける気にはならない。しかし没入したいかというとそれも微妙だ。まだちょっと懐疑的なのである。ほんとうにアリストテレスなのだろうか、と。

私はアフォーダンス理論はけっこうおもしろいと思う。ただ、たとえば「紙に書かれている文字」を人間がどのように知覚しているかについて、アフォーダンス理論からはあまりおもしろい見解が引き出せないのではないかという不満も持っている。ならばデリダに聞けばいいのかもしれないがそういうことではないのだ。

私たちが細胞を薄切りにして、恣意的に色を付けてそれを顕微鏡で見る過程で、プレパラート上の細胞配列は私に何をアフォードする？　切り出しや標本作成、特殊染色や免疫組織化学を使うことは「意図」に含まれるのか？　これらについてもう少し掘り下げた考察をしてみたい。しかし、私という有機体の全体が、形態学という巨大な環境を手探りできるほどうまく成熟できていないのではないかという恐怖。私は今わりと正直に述べると立ちすくんでいる状態である。私たちは細胞の意味を引き出すものなのか、それとも私たちは細胞から意図を引き出されるものなのか。