枯木のエッセイ

どれくらいわかりやすく書けるもんかなあ、と思って、試しに書いてみた文章がある。それは、「病理医だけが参加する会で、ぼくとベテランとが議論になったときの話」だったのだが、書いてみてもうまくそのときの全体の雰囲気が伝わらないのでやめてしまった。どう書いてもぼくが超絶イケメンに読めてしまうし、ベテランが墓場の鬼太郎バージョンのねずみ男になってしまう。さすがにずるい。イケメン VS 妖怪の構図はまあしょうがないんだけど、超絶イケメン VS 墓場の鬼太郎バージョンのねずみ男というのはさすがに……２％くらい盛ってしまっている……。

人間ひとりが何かの立場でものを書くときの限界。

……とまで言ってしまうと、あらゆるライターに対して失礼なのでそこまでは言わない。「ぼくがひとりでものを書くときの限界」。つまりはぼくが、もの書きとしての最低限の矜持である中立性をうまく達成できていないだけのことである。

ぼくのいる視点からしか書けない。ぼくの主観しか書けない。客観的に、俯瞰して、今日の天気はどこそこで雪でした、最高気温はマイナス２度でした、みたいな文章であっても、「ぼくがその日いた場所」のことを思いながら書いている限り、完全にファクトだけの記事にはならない。

いやいやそれはさすがに、天気ならいくらなんでも大丈夫でしょ、と思っただろうか？　そんなことはない。書き込んだ場所がブログだったかXだったか、インスタだったかスレッズだったかによって、受け取る人がカタマリ単位で異なるから伝わり方も変わる、それまでに書き連ねてきたものから受け継がれた文脈だって加味される。素材も調理法も同じカレーをココイチとタージマハールとロイホで提供するようなものだ。食器、調度、空調、店がそれまでに積み上げてきた歴史の力で味は絶対に変わる。昼飯に食べた料理とか直前に塗ったリップクリームによっても味は変わる。

しゃべれば声色が変わる。書けばフォントが変わる。フォントが変わる？　いや、うん、フォントも変わると思う、マジで。ぼくらは活字というものに慣れている、使いこなしている、みたいな顔をしているけれど、自分の立ち位置や感情によってフォントまで変わるということを意識しなさすぎだ。そんなわけないって、変わんないって？　変わってるんだって。信じなさいよちょっとは。

雪かきを終えて周りが少し明るくなりはじめたタイミングで出勤。しばらく車を走らせていると、並木の枯木それぞれに雪がうっすらと積もっている場所があり、それらがなぜか薄いピンク色に見えて、まるで桜のようだった。運転中だからまじまじとは見ないが、それでも確かに、しっかりと薄いピンクなので本当に驚いた。信号のグリーンを見続けていたせいで、補色効果で雪がピンクに見えていたのか、それともたまたまその周囲にある街灯や朝のうすぐらい陽光の加減でそう見えたのかはわからない。瞬間よりも少しだけ長い時間、季節外れの桜にぼくは心を奪われた。それは枯木の主観が入り混じった、極めて偏向的なエッセイのようだった。

さておく雰囲気

病理診断をするにあたって、臨床医から検体と共に「依頼書」が届く。中にはすごく熱量の高いものがある。こんな感じである。

「市原先生御机下　平素より大変お世話になっております。○○歳（未成年）○性、１か月ほど持続する腹痛と食欲低下で来院され、上部消化管内視鏡検査施行しました。前庭部から体部に多発するびらんと再生性の隆起が多発しており、末梢血で軽度の好酸球増多があることと合わせると好酸球性胃腸症が鑑別の上位に上がります。

ご多忙のところ誠に恐れ入りますが、好酸球数（好酸球性胃腸症として矛盾しないでしょうか？）のほか、ピロリ菌の有無、クローン病など炎症性腸疾患を思わせる所見の有無（例：focally enhanced gastritis, granulomaなど）、アポトーシス等についてもご教示ください。御高診のほど何卒よろしくお願いいたします。」

すげえなーいっぱい書いてんなー。思わず身構える。

そもそも依頼書の文章は短いことが一般的だ。検体にもよるが、たとえば「ポリープ　切除　お願いします」だけなんていうことはよくある。たいていの病理医は、箇条書きの依頼書を見ながら普通に診断をしている。わずかな文字から必要な分だけの文脈を読みとるのにちょっとだけ経験が必要である。たとえば、「IIc s/o」と、「IIc r/o」では細胞の見方は変わる。

さすがに情報が少ないなーと思ったら、電子カルテをひもといて記録を読めばいい。ときには電話を一本かけて直接患者の状態を聞き出せばいい。「問い合わせの電話」までのハードルを低くしておくと、診断の精度は上がる。

いろいろやり方はある。だから依頼書はコンパクトでもいい。

しかし、たまに前述のような「濃い」依頼書がくる。

熱量に襟を正す。

どういうときに熱のこもった依頼書が来るのか？

ひとつは「診断が困難」なときだ。主治医いわく、「もう病理しかない」。文字通り最終手段として頼られている。病理診断一発で、揺れ動く状況になんらかの決着を見たいという願いが、説明を長くする。なんとかしてくれ、という思い。

しかしどうやらそれだけでもないようである。

ちょっと説明が込み入ったことになってしまうのだが。

主治医が、「今回は、診断よりも所見がほしいな……」と思ったときに、依頼書の文面が長くなる傾向がある。

これは……どう例えたらいいかな……。ダンジョン飯完結記念で、グリフィンに例えることにしよう。

ダンジョンでモンスターに出会ったとき、頭や体や翼を見て「これはグリフィンだ！」と種名を確定させる行為は、病理診断と似ている。

グリフィンはキメラ生物だ。「ワシの頭」と「ライオンの体」を持ち「翼が生えている」。

モンスターの全体をよく見て、特徴的な所見をピックアップすることで、種名を確定させることができる。これはまさに病理診断だ。

ちなみに分類に必要ない部分を捨像するというのも重要である。毛が何色かとか、クチバシの色がどうかといった情報は、グリフィンとヒポグリフを見分ける上では役に立たないかもしれない。「見分け」のために必要な情報がどれかを選ぶ能力が要る。

無事グリフィンという名が判明すると、いろいろいいことがある。

ほかの冒険者に情報共有しやすい。「地下４階の奥にグリフィンがいたぞ」の一言で済む。

過去の経験を元に対処ができるというのもでかい。グリフィンなら火に弱いぞとか、グリフィンは飛ぶから注意しろといった情報が利用可能にあるわけだ。名前ひとつで芋づる式にたくさんの知識が引っ張り出されてくる。

病理診断とは名付けである。名前が付くことでいろんなものごとが同時に動き出す。それが病理診断の強みであり、臨床医がまず期待するのもそこだ。病理医は名付けという行為に自信と誇りを持っている。

しかし……。

ときに、病理医が「グリフィンだ！」と叫んでいる声をなかば無視して、「ワシの頭があること」「ライオンの体があること」「翼が生えていること」を個別に聞きたがる臨床医がいる。

いつもいつも「名」ばかりを求められるわけではないということだ。

こんな感じである。

「グリフィンなんですか？　なるほど。わかりました。ところで、頭はワシなんですね。体はライオンなんですね。足は？　じつはひづめではなかったですか？　あっいや、体がライオンだというのはわかったのですが、ライオンのように見えるウマということもあるかなとは思いまして。ライオンとウマの見分け方はひづめがあるかどうかだと聞いておりますが、合っていますか？　今回はどうですか？　ひづめはない？　やっぱりライオンだ？　なるほど。ではそこはライオンということで。はい。いえいえ、大丈夫です。はい。ちなみに翼はどうですか。ある。はい。わかります。翼の大きさはどうですか？　翼の大きさ。小さい？　小さいんですね。ふむなるほど。助かります。あ、診断はグリフィン？　ああ、はい、それは先ほどうかがいました。大丈夫です。ありがとうございます。そうか、翼が小さいタイプの、一般にグリフィンと見られることが多い、特殊なケダモノか……」

こういうリアクションをとられると病理医のプライドはちょっと揺らいでしまう。

病理医は基本的に「名」を決着させようという立場で仕事をしている。しかし、臨床医は、「種名にかかわらず、翼が大きいなら早く飛ぶものだと考えて対処を考えなければいけないし、足がひづめなら蹴飛ばされないように気を付けて対処をしなければいけない」職業である。端的に名前だけわかれば喜ぶ職業ではない。

グリフィンかどうか決めることに心血を注ぐ病理医の気持ちが空回りすることがある。

病理医が自信をもってグリフィンだと言っても臨床医は「ヒポグリフにちょっと似たところがあるグリフィンっぽいバケモノ」というところまで踏み込んで対処したいと感じていることがある。

長い依頼書の中には、病理医の診断哲学を「さておく」雰囲気がひそんでいる。

病理医の専門性は、複数の仮説を同時に走らせながら細胞所見に重み付けを行い、症例ごとに有意性の変わる所見を取捨選択し、歴史の選択圧を乗り越えた「病名」をただ一つ与えることにある。理想的には、診断を複数思い浮かべたあと、「ただひとつの診断名」だけを残して他の可能性をすべて棄却することが望ましい。細胞にはそれが可能だと思わせるだけの複雑なテクスチャがある。

しかし、臨床医はときに、名付けの前にある情報をほしがる。名前とは違うところでドライブされる臨床論理がある。臨床医はときに、「病理医に黙ってまかせていると名前しか出てこないかもしれない」という不安を抱えている。

したがって、長い依頼文によって、病理医に「名付け」以前の所見を開示するよう求める。

そういうとき私は、主治医の手の先についている「便利な道具」に徹して、主治医が求める所見をひとつひとつ確認しながら思うのだ。

病理医のプライドも臨床医の思惑もすべて超えていくような細胞の見方ができないもんかなあ……と。

所見をくまなくチェックし、読みやすいように報告書に書き、最後に（さほど参照されないこともある）「病理診断名」をしっかりと確定させるまでのあいだ、ずっと。

ハッピークラッキングキーボード

新しいキーボードを買ったのだが思いのほか苦労している。

ものはいい。入力音がカチャカチャ言わない。サコサコ言う。確かに気持ちいい感じはある。しかしこれまでの打鍵が強すぎたのか、指にぶつかってくる感じもある。指先が衝突する感触。なんか指先にばいきん入って膿む気がする。もっとやさしく入力しないといけない。ぼくの手や入力スタイルのほうをフィックスしていく必要がある。

パワポを使う仕事なので、矢印を気軽に使いたかったから日本語配列にした。それはまあいいのだが矢印の場所に慣れない。エンターが遠い。長音（ー）も遠い。Caps rockがなくなったのはまあどうでもいいのだがCtrlキーの場所がCaps rockの場所になった。コピペするときにうっかり間違えてファンクションキーを押してしまう。テンキーがない。半角／全角ボタンはどこだ。ない。かわりに特殊なボタンで英語と日本語を切り替えるらしい。なるほど。Mac使いの人なら英語配列だからそんなに違和感はないだろうな。でも長年のWindows使いにとてはいろいろ慣れない。キーをフィックスすればいいのか？　めんどくさい。自分でどこをどうフィックスしたか忘れそうだ。

そういえば手首の角度がけっこうしんどい。これまではひらべったいキーボードだったからなあ。手首の下に敷くマットみたいなものを購入した方がいいかもしれない。

ここまで入力するのにいつもの２倍くらい時間がかかっている。探り探りだ。誤入力も多い。キータッチ練習ソフト「北斗の拳」などでいちから練習しないとだめだ。

うーん。

いいと言われたブランドの服を試着したときの違和感みたいなもの。あるいは、そうだな、国産じゃなくて外車に乗りなよと言われて試乗してウインカーを出そうと思ってワイパーを動かしたときのあの感じ。羞恥心を伴う身体のずれ。

ピアニストやギタリストは高い楽器に買い換えたときに「弾き慣れた楽器のほうがいい」とは思わないのだろうか。最終的には「やっぱりいいものはいいよね」となるのだろうか。無意識が語りかけてくる。「値段が高い商品を使いこなせないのはお前が安っぽい人間だからだ」。ちなみに今の「安っぽい」を入力するのにも二度も失敗している。

これだけ打って早くも肩が凝ってきた。ELECOMの3000円のキーボードを使い潰しながらずっと使っていればよかったのではないか。「よかった」が「よかた」になる。「になる」が「におまる」になる。たった今届いたメールを消そうと思ったらDELがなくてBSしかないのだ。ファンクションを押しながらBSを押すとようやくDELになるらしい。

これがハッピーハッキングキーボードなのか。うーん。日常をクラッキングされたような気分である。37000円くらい使ってこれなのか。みんな本当にこれがいいと思っているのか。ぶつぶつ言いながら毎日ブログ書いて慣れていく。やることがあっていいですね。はい、おかげさまでよぼよぼやっております。「よぼよぼ」が「よびうよぼ」になる。

霧が名物の山

「依頼書」を見たら、主治医が悩んでいるなあというのがよく伝わった。若年者（未成年）の炎症性腸疾患（IBD）疑い患者である。

主治医は患者に内視鏡をし、腸の粘膜をつまんで、病理検査室に提出してきた。ぼくら病理医は粘膜の細胞を顕微鏡で見て病理診断をする。

主治医は、どういう患者から何を疑って細胞を採取したのかを、依頼書に逐一記載してくれる。病理医は、依頼書に書いてあることを読みながら顕微鏡を見る。このとき、細胞だけを見ても診断の精度は上がらない。すぐれた主治医のキレ味あるコメントを見ながら細胞を見ると、なんというか、「プレパラートの二次元情報」に奥行きと時間軸が与えられた気がする。

その依頼書。

潰瘍性大腸炎か、クローン病か、まずはこの２本のどちらかと考えたい病像であるということが文面から伝わる。ただし、依頼書の勢いがいつもより弱い。いつもならもう少し「○○疑い」とはっきり書いてくるはずだ。しかし今日はそうではない。

病変の分布パターンなどの字面だけから判断すると、潰瘍性大腸炎っぽいと感じる。ただ、一方で、回腸周囲の炎症の強さを気にしているニュアンスもある。

主治医は迷っている。そのことをぼくに伝えようとしている。「字面にするとわりと潰瘍性大腸炎っぽく書けちゃう」ということにも自覚的なのだと思う。

患者の全体を見て、患者から漂ってくるオーラのようなものを把握した状態で、内視鏡で粘膜もつぶさに観察した主治医は、今回に関してはかなり迷っている。しかし、他人に説明しようと思って所見を組み立てて「書いて示す」と、思ったよりも「典型的な潰瘍性大腸炎」みたいな文章になるので、困惑しているのではないかと思う。

箇条書きにすると潰瘍性大腸炎だ。でもそうじゃない。いや、その、しかし、そうなのかもしれない。どっちだろう。

「ちょっとだけいつもとニュアンスが違う潰瘍性大腸炎」か？

「潰瘍性大腸炎に見えるけど微妙に潰瘍性大腸炎じゃないクローン病」か？

「そもそも潰瘍性大腸炎とクローン病の両方の性質をもっていて、患者の年齢がもう少し高くならないとどちらとも決めてはならない、むしろ決めることが誤診になってしまう、保留しないとだめな特殊な疾患」か？

「潰瘍性大腸炎に見えるが潰瘍性大腸炎ではなく、じつはクローン病でもない、第３の病気」か？

主治医はめちゃくちゃ迷っている。今の数行の中に何度も何度も出てくるのが潰瘍性大腸炎だということからもわかるように、コアには間違いなく潰瘍性大腸炎という病気がある。しかし……そのコアから離れるべきか、あるいは離れすぎてもだめか、みたいなこと。迷いが依頼書に微妙ににじみ出ている。

こういうときに顕微鏡を見て、「潰瘍性大腸炎に矛盾しない」と書くことで、ぼくは臨床医の背中を押すことになる。そうすべきときは確かにある。

しかし今回に限っては、病理診断もまた、ふくざつなニュアンスをまとっていた。

潰瘍性大腸炎っぽさはある。しかし、なんというか、「ぽすぎる」のである。ここまで典型的な所見が勢揃いするということが、日ごろの経験からするとなにやら過剰であるなと感じる。いったん心を落ち着ける。何度見ても所見がいっぱいある。Cryptitis, basal plasmacytosis, glandular distortion, crypt abscess...　せいぞろいだ。好酸球もそこそこ。しかし好中球が妙に……うーん。アポトーシスを探しにいく。困ったときのアポトーシス？　いや、普段は、「アポトーシスがあると迷う」のだけれど、今回はなんというか、「もっと迷いたい」のである。

別に主治医に引っ張られているわけでもない。臨床医が迷っているのに病理医が迷わないことを「軽率だ」とか「見方が浅い」などと卑下しているわけでもない。でも、ちょっとは気にする。細胞だけを単独で見ても、「堂々としすぎている」というか、「まるで言葉のうまい詐欺師みたいだ」と感じる。この感覚はレポートには書けない。あまりに感覚的すぎるからだ。そして電話をかける。

呼び出し２回くらいですぐ出る。

「いやあ……先生……これ……VEO-IBDとか……いや断定するわけではないんですけど……根拠があるわけでもないんですけれど……」

こんなことをレポートに書いたら見識を疑われる。しかし電話でなら言える。主治医はびっくりする。

「VEO-IBDですか！　あっいや可能性ってことですよね！　す、す、すごいわかります！　かもしれないまでしか言えないけどなんか変だってことですよね！　うーんそうなんです！　ぼく一人が悩んでるのかなあと思ってました。でも……うーん……細胞見てもなんかいつもとちょっとだけ違うってことですよね！　ああー。なら……ちょっと濃厚に検査を足してもらおうかなあ。」

これはだいぶ昔の症例なので今とはまたちょっと判断が違うのだけれど。

「主治医も病理医も、それぞれ違うルートから山に登って、どちらも霧に包まれた」という感覚が、全体として何かひとつの、確定診断ではないんだけどその患者の「ニュアンス」を掴んでいることはあると思う。この方の診断が実際になんだったのかはないしょである。答えをブログに書きたかったわけではない。答えがもやっと見えた瞬間の雰囲気を書きたかった。

若者のいちぶ

メリークリスマス。ちかごろ、某大学の看護で病理学の講義をしている。今年度から新しく担当しはじめた。なお来年度はたぶんやらない。ぼくが担当した唯一の学年、ということになるが、今年の学生だけがすごく勉強ができなくなったらかわいそうだし申し訳ない（たとえば国試にバカスカ落ちたらめんぼくない）ので、わりと緊張してしっかりと授業をやっている。

Google classroomというアプリを駆使して課題のやりとりをする。課題の最後には講義内容に関する質問をしていいよと書いてあり、毎回学生のおよそ三分の一くらいが質問を書き込む。その内容は多岐に亘っており、駅前の脱毛クリニックは詐欺じゃないかとか、いい皮膚科をおしえてほしいとか、知人がかかった病気について詳しく知りたいといった、生活×医療、生活×ケアみたいな内容がいちばん多い。そして、自分自身の健康・不健康にかんする悩みもたくさん送られてくる。

それらの多くは、ぼくが医師として答えるにはかなり荷が重い内容だ。そりゃそうだ。ぼくは病理医であって内科医ではないし皮膚科医でもないし精神科医でもない。医師免許を持っているからといって医師風を吹かせてえらそうにアドバイスをしてはだめである。なるべく「適切な受診の機会を削ぐことのないように」返事をする。

アレルギー、肋間神経痛、胃痛、むくみ、乾燥。こんなに来るんだ。19歳、20歳くらいのころというのは思えばぼくもあちこちが痛くなったり不安になったりしていた。ていうか今もあちこち痛いし調子が悪いのだが、気づいたらそういう「自分の体の不調」を、自分なりに解釈するのに慣れてきており、「どうして自分が具合悪くなるのかわからないから余計に具合が悪くなる」みたいな感覚からはだいぶ遠ざかっていたのだなあと思う。学生から送られてくる相談には「なぜ自分は具合が悪くなるのか」という疑問、というか心のさけびのようなものがとても多い。

パートナーとののろけはたまに見る。トコジラミ対策はどうしたらいいかといったもはや病理学でもなんでもない話もくる。幽体離脱の方法を教えてくれた学生もいた。そんな中にかなり重めに見える相談も紛れ込んでいる。ただし、多くの学生はぼく以外にもたくさんの人に相談をしている。ぼくだけにしか言えない悩みのようなものはまず送られてこない。ぼくだけに依存しているような学生は見当たらない。この点、やはり世代が違うというか、デジタルネイティブ的というか、参照先が無限にある時代さながらだなあと思う。きっとぼくの言うことも話半分に聞いているし、たくさんの人から半分どころか十分の一くらいずつアドバイスをあつめて、まぜて、マーブルからシェイクにしてすっかりならしたところでようやくちびっと味見して、うまそうだったらごくりと飲む、みたいな感じで自分の行動原理を模索しているのだろう。

えらそうに言うのではなく、後方腕組み彼氏ヅラして言うのではなく、心の底から思うのだが、ぼくの若いころよりも今の学生のほうが本当に何段も進んでいる。そして、悩みとは軽重ではないんだよなあということも毎日思う。みんな、自分の心を言い表すのに、手持ちの語彙と、世界からこぼれおちてくる語彙とを駆使して、動画やイラストなども使って、なんとか形にできないか、なんとか他人にわかってもらえないか、なんとか自分で納得できないかと手探りしている。その姿に圧倒されるし刺激を受けるし、人間ってほんとうに、こうなんだよなあということを毎日考える。メリークリスマス。